Miejscowość, data .............................................. 
Wnioskodawca: 
(imię i nazwisko/nazwa, adres, telefon, e-mail) 

.................................................... 
.................................................... 
....................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 902) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w zakresie 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI: *

  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	        kserokopia	        pliki komputerowe	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
    Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres………...............................
    Przesłanie informacji pocztą pod adres**………………………………………
    Odbiór osobiście przez wnioskodawcę	

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Zarząd zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2022 r. poz. 902)

Klauzula informacyjna w związku z udostępnianiem informacji publicznej
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Białogardzie, 78-200 Białogard, ul. Stefana Kardynała Wyszyńskiego 18, e-mail: zgkim@bialogard.info, 
tel. +48 94 3579 800

Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych: Zarząd Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej  w Białogardzie, 78-200 Białogard, ul. Stefana Kardynała Wyszyńskiego 18, e-mail: iodzgkim@bialogard.info,  tel. +48 94 3579 800

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas określony w szczególnych przepisach prawa.

Posiada Pani/Pan prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych (art. 15 RODO),
b)	do sprostowania danych (art. 16 RODO).

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych podane są w klauzuli informacyjnej dostępnej w siedzibie i na stronie Biuletynu Informacji Publicznej administratora.